编译/赵哲维
虽然新生儿感染在足月产儿中发生率很低，但是在极低出生体重的早产儿中，感染率高达20-30%左右。部分早产儿更是在由于感染导致神经系统发育受损，甚至夭折。因此，对于那些有着高危感染风险的婴儿，儿科大夫们一定要时刻保持高度警惕。
▼先天性肺炎
（Congenitalpneumonia）
常见感染源？
先天性肺炎是由胎儿在宫内时吸入了感染的羊水或是在分娩时吸入了羊水所导致，如果不小心延误了治疗，就可能进展为感染性休克或是将来的持续性肺动脉高压。在进行产前预防的发展中国家中，常见的先天性肺炎病原菌主要包括：大肠埃希菌，B型链球菌（GBS），金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，肺炎链球菌。单纯疱疹病毒是最常见的病毒感染源。
如何诊断？
如果一个新生儿出现了呼吸窘迫，千万要记得评估是否合并了肺炎！而其中胸片或胸部CT是最简单的诊断方法，感染最常见的影像学表现为：双肺浸润影，并常常伴有支气管充气征。当然，单纯通过胸片和症状还是无法鉴别感染的病原体是何物。
怎么治疗？
面对这样的患儿，尽早诊断，用上抗生素和支持治疗是十分重要的，包括肺表面活性物质、一氧化氮吸入等等。抗生素方面，氨苄西林、庆大霉素是经验性治疗先天性肺炎的首选。而除非经验性治疗无效或明确为肺链感染，三代头孢一般不被推荐用于先天性肺炎。而一旦明确了感染源，就可以根据药敏进行定点打击啦。
▼早发性败血症
（Earlyonsetsepsis,EOS）
常见感染源？
EOS的病原菌和先天性肺炎的比较类似，因为其感染主要途径也来自产道、羊膜腔。但是由于孩子太小，EOS的一些临床表现、体征有时不是很明显，这时候我们需要仔细的评估新生儿患EOS的风险，包括：
分娩时母亲体温≥38℃
绒毛膜羊膜炎
小于37周的早产儿
5分钟Apgar评分≤6
胎儿宫内窘迫
母亲产道有GBS定植
胎膜破裂≥18小时
如何诊断？
白细胞＜/μL，中性粒细胞＜/μL，或中性粒中未成熟细胞比例＞0.6，常常与培养阳性的EOS相关。其他炎症指标方面，连续监测C反应蛋白（CRP）可以协助调整、指导抗生素治疗方案和时长；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL时也与CRP有着类似的预测价值；血清淀粉样蛋白A（SAA）阳性预测值一般，但阴性预测值高达0.97-1.00。但是，辅助检查永远只是辅助，要诊断新生儿败血症，需要结合危险因素评分、临床表现等多方面进行综合考虑。
怎么治疗？
一旦孩子出现了怀疑是败血症的临床表现，或是有绒毛膜羊膜炎的母亲产下的孩子，我们都需要尽快加上经验性抗生素，如氨苄西林、庆大霉素。如果症状严重，呼吸、血管的支持治疗当然也是要马上跟上。但是具体的抗生素选择还是要根据各病区、医院不同的菌群特色进行选择。至于治疗周期，如果是经验性用药，孩子血培养一直为阴性，则48小时可以停止用药；而如果病情危重，即使培养阴性，也要用够7天。如果根据培养结果用药，G+菌常常需治疗10天左右，G-菌需要14天。
▼晚发性败血症
（Lateonsetsepsis,LOS）
常见感染源？
LOS的病原体主要来源婴儿的监护人、导管及环境中接触的任何因素，凝固酶阴性的葡萄球菌（CoNS）是其中最常见的一种。除此之外，金黄色葡萄球菌、肠球菌、GBS是比较常见的G+细菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌、肠杆菌、沙雷氏菌属是比较常见的G-细菌。除了细菌之外，病毒和真菌（比如念珠菌）也是引起LOS的一把好手。
如何诊断？
虽然无论是临床表现还是诊断方法，LOS都与EOS非常相似，但是LOS发生往往更为隐蔽。一点点风吹草动，比如心率过快或过慢、体温过高或过低、呼吸困难等，都需要引起警惕。此外，持续性的高血糖或是血小板减少，我们需要更多考虑念珠菌血症。还有研究发现，对于怀疑败血症的新生儿，外周血涂片中不成熟的多形核中性粒细胞（PMN）的数量与比例有着较高的特异性和敏感性。
怎么治疗？
LOS的经验性抗生素主要取决于患儿所在的NICU常见菌群进行联合用药，其中氨苄西林联合氨基糖苷类，或是万古霉素联合三代头孢是最常用的治疗方案。对于合并坏死性小肠结肠炎的患儿，除了常用抗生素外，可能要联用甲硝唑以覆盖厌氧菌。对于广谱β内酰胺酶抑制剂（ESBL）感染的患儿，美罗培南对早产儿来说是很好的选择。
免疫治疗方面，静脉输注丙球、粒细胞集落刺激因子等并没有证据表明能改善患儿预后。
激素，比如氢化可的松，虽然有抑制细胞炎症反应，提高心肌收缩力和心输出量，增加外周血管阻力，增加尿量等等神奇的功效，但是目前为止，依然缺乏大规模的前瞻性对照研究来评估其在新生儿败血症中的治疗效果。
▼细菌性脑膜炎
（Bacterialmeningitis）
常见感染源？
在漫漫人生长河中，细菌性脑膜炎最高发的时间段正是出生后第一个月，在上个世纪70年代，婴儿脑膜炎的死亡率甚至高达50%，最近才降至10-15%。在发达国家，GBS、大肠杆菌和其他G-菌是导致新生儿脑膜炎最常见的病原菌，脑膜炎奈瑟菌在新生儿中则十分罕见。
如何诊断？
大部分新生儿脑膜炎表现为中枢神经系统症状，比如易激惹、嗜睡、震颤、抽搐等等，而一些婴儿有可能没有特异性表现。当血培养阳性或是临床、实验室证据强烈支持有新生儿败血症时，我们强烈建议进行腰穿。
脑脊液（CSF）中细胞数量、蛋白、葡萄糖的变化是诊断脑膜炎重要的证据，但是，由于受到孕周、出生体重等的影响，正常新生儿之间脑脊液这些指标也有挺大的差异，这就加重了我们诊断的难度。什么时候提示有新生儿细菌性脑膜炎？
CSF白细胞大于21个/μL时，诊断脑膜炎的敏感性、特异性均在80%左右；
早产儿CSF蛋白浓度＞mg/dL，或正常婴儿＞mg/dL；
早产儿CSF葡萄糖＜1.1mmol/L，或正常婴儿＜1.7mmol/L。
怎么治疗？
处理新生儿细菌性脑膜炎时，一定要注意这几个要点：控制颅内压，避免颅内血流不稳定，抗癫痫治疗，保证足够氧和，避免低血糖。经验性抗生素方面，头孢噻肟比氨基糖苷类更推荐使用；对于对耐药的肠杆菌等，美罗培南是不错的选择，推荐剂量在20-40mg/kg/8-12h。
如果只是单纯脑膜炎，14天开始疗程足矣；如果是复杂型的则需要用21天左右；对于那些合并脑室炎、脓肿、多发梗死灶的患者，则至少需要6-8周的抗生素治疗。
开始抗生素治疗后的24-48小时内，我们需要复查腰穿，如果抗生素治疗48小时CSF仍然无明显改变，这提示我们可能有潜在的化脓灶、脑室炎等等，这就需要我们进一步进行影像学评估，并延长治疗时间。
影像学方面，经颅超声对于评价脑室大小、血管内情况等等有很好的帮助，而MRI则可以帮助我们评估白质受累情况及是否有脓肿形成。
▼单纯疱疹病毒感染
（Herpessimplexvirusinfection）
虽然我们对HSV的传播途径、诊断方法、治疗策略已经有了比较清晰的认识，但是新生儿HSV感染已然是临床面临的一大挑战。大部分孩子感染HSV是在围产期，经过许多母亲没有HSV感染史或HSV感染高危因素，新生儿还是在宫内、破膜时、产道感染了HSV。
如何诊断？
播散性的新生儿HSV感染，如果不治疗，死亡率高达80%。而在实际工作中，超过20%的播散性HSV感染患儿没有水疱等表现，因此由于苦苦等候血培养结果，又忽略了HSV感染的存在，许多播散性HSV感染都被延误诊治了。
明确的HSV感染需要：在细胞培养中分离出HSV病毒，并能检查到病毒DNA，快速病毒抗原检测阳性。然而要注意的是，即使这三者都是阴性，也不能除外HSV感染的存在。对于累及中枢的HSV感染，CSF中HSVDNA检查是较为快捷、准确的诊断方法。
怎么治疗？
由于HSV感染有时症状不是很特异，许多专家推荐在遇到无菌性脑膜炎、无菌性脑膜脑炎时，经验性使用阿昔洛韦。在经验性使用之前，先对新生儿进行一个全面的评估，包括血常规、肝肾功、血氨、尿常规、CSF生化和常规、HSV-DNA等。另外，由于CSF中持续的HSV-DNA阳性，往往预示着不良的预后，我们需要反复监测CSF中的HSV-DNA水平，直到其完全转阴。
先天性肺炎、早发性败血症、晚发性败血症、细菌性脑膜炎、新生儿HSV感染，这一个个疾病，常常对脆弱的新生儿造成不小的打击，对于低出生体重早产儿则更是犹如死神一般。如何保护好这些脆弱的小生命，面对此类急性感染应该如何沉着应对？相信你已经胸有成竹了吧。
资料来源
Fu-KueiHuang,Hsiu-LinChen,etal.Bird’sEyeViewofaNeonatologist:ClinicalApproachtoEmergencyNeonatalInfection.PediatricsandNeonatology()xx,1-7.
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